Gefäßmedizin - Angiologie

Die Karotisstenose ist eine Verengung der Halsschlagader (sog. Arteria carotis interna). Die häufigste Ursache einer Karotisstenose ist in mehr als 90 Prozent aller Fälle die Arteriosklerose (sog. Gefäßverkalkung). Risikofaktoren sind Bluthochdruck, Rauchen, höheres Lebensalter oder Erhöhungen der Blutfettwerte. Verursacht eine Karotisstenose keinerlei Beschwerden im Sinne von Funktionsstörungen des Gehirns (sog. neurologische Symptome), wird sie als asymptomatisch bezeichnet. Typische erste Anzeichen einer symptomatischen Karotisstenose sind vorübergehende Sehstörungen (sog. Amaurosis fugax), Sprechstörungen (sog. Aphasie) und vorübergehende Bewegungs- oder Empfindungsstörungen (sog. Paresen bzw. Sensibilitätsstörungen). Diese zeitlich begrenzten Warnsymptome werden als transitorische ischämische Attacke (TIA) bezeichnet, die häufig als Vorboten eines Schlaganfalls mit bleibenden Schäden auftreten. Der Schweregrad der Stenose und ihre Oberflächenstruktur werden durch eine spezielle Ultraschalluntersuchung (Duplexsonographie) bestimmt. Weitere Diagnoseverfahren zur nicht-invasiven Gefäßdarstellung sind die Magnetresonanztomografie (MRT) und die Computertomografie (CT).

Diagnostik der Karotisstenose: Farbkodierte Duplexsonographie mit Flussbeschleunigung (links) sowie Magnetresonanz-Angiographie der hirnversorgenden Gefäße (rechts) mit Darstellung einer hochgradigen rechtsseitigen Karotisstenose (Pfeil).

In der Behandlung von Gefäßverengungen der Halsschlagader sollte in jedem Fall eine optimale medikamentöse Therapie erfolgen. Hierbei kommen in erster Linie blutverdünnende Medikamente (Thrombozytenfunktionshemmer) sowie Medikamente zur Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren, wie beispielsweise Blutfettsenker (sog. Statine) und Blutdrucksenker bzw. Medikamente zur Senkung des Blutzuckers (sog. Antidiabetika) zum Einsatz.

Bei asymptomatischen Stenosen muss nach dem individuellen Befund entschieden werden, ob neben der optimalen medikamentösen Therapie eine Beseitigung der Gefäßverengung (sog. Revaskularisation) angebracht erscheint. Hierbei spielt das Alter der Patienten, die individuelle Lebenserwartung sowie insbesondere die Qualität und Expertise der Behandlung in der jeweiligen Klinik eine wesentliche Rolle. Je nach Fall raten Ärzte manchmal auch bei höhergradigen Stenosen eher von einem Eingriff ab und empfehlen ein abwartendes Vorgehen unter regelmäßigen Kontrollen.

Bei symptomatischen Karotisstenosen sollte hingegen neben der optimalen medikamentösen Therapie immer eine Revaskularisation angestrebt werden. Etablierte Verfahren in der Behandlung von Karotisstenosen stellen die Operation sowie alternativ die Ballondilatation und das Einbringen einer Gefäßstütze (sog. Stent) dar. Letztere wird in lokaler Hautbetäubung durch Einbringen von Führungskathetern in die arterielle Gefäßstrombahn durchgeführt. In der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I (Abteilung für Angiologie) besteht eine über 25-jährige Expertise mit der interventionellen Therapie der Karotisstenose mittels Ballondilatation und Stentimplantation. Eine vor kurzem veröffentlichte Langzeituntersuchung konnte zeigen, dass dieses Verfahren in unserer Klinik mit einer hohen Erfolgsquote und mit einer geringen Komplikationsrate, vergleichbar mit den Ergebnissen nach einer Operation, durchgeführt wird.

Eine zunehmende Gefäßverengung bzw. ein Gefäßverschluss im Bereich der Becken- bzw. Beinschlagadern kann zu krampfartigen Schmerzen in der Gesäßregion und/oder den Ober- und Unterschenkeln führen, die insbesondere unter Belastung, wie etwa beim Gehen, Joggen oder Treppensteigen auftreten und nach Belastungsende rasch nachlassen. Dieses Beschwerdebild wird als "Schaufensterkrankheit" (sog. Claudicatio intermittens) bezeichnet und ist in der Bevölkerung weit verbreitet.

Ursache der Gefäßveränderungen in den Becken- und Beinarterien ist in den meisten Fällen eine Gefäßverkalkung (sog. Arteriosklerose), wobei die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren, wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus sowie Nikotinkonsum zu solchen Veränderungen führen können.

Gefäßveränderungen in den Becken- oder an den Beinarterien können mittels nicht-invasiver bildgebender Verfahren, wie Ultraschall bzw. Computer-Angiographie oder Magnetresonanz-Angiographie festgestellt werden.

Die Therapie von Gefäßstenosen bzw. -verschlüssen im Becken- oder Beinbereich beinhaltet zunächst den Einsatz von blutverdünnenden Medikamenten (Thrombozytenfunktionshemmer) sowie von Medikamenten zur Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren, wie beispielsweise Blutfettsenker und Blutdrucksenker bzw. Medikamente zur Senkung des Blutzuckers (sog. Antidiabetika). Bei deutlich eingeschränkter Gehstrecke und entsprechendem Leidensdruck von Seiten des Patienten kann eine Beseitigung der Gefäßverengungen bzw. -verschlüsse erfolgen. Hierbei kommen in den meisten Fällen zunächst Katheter-gestützte Verfahren (sog. endovaskuläre Therapie), wie die Ballondilatation bzw. das Einbringen von Gefäßstützen (Stents) zum Einsatz. Zusätzlich können Medikamenten-beschichtete Materialien bzw. spezielle Katheter zur mechanischen Abtragung von Gefäßverengungen (sog. Atherektomie, Rotations-Endarteriektomie bzw. Lithotripsie) Verwendung finden. Allen diesen minimal-invasiven kathetergestützten Verfahren ist gemein, dass sie mit einer sehr hohen Erfolgsrate in örtlicher Betäubung durchgeführt werden können.

Die Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I (Abteilung für Angiologie) verfügt über eine hohe Expertise in der endovaskulären Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, insbesondere in der Behandlung von sehr komplexen Gefäßstenosen bzw. langstreckigen chronischen Verschlüssen der Becken- und Beinarterien bis einschließlich Fußniveau. Dieser Bereich der endovaskulären Therapie stellt einen wesentlichen Schwerpunkt unserer wissenschaftlichen Forschungstätigkeit dar und gegenwärtig führen wir hierzu verschiedene klinische Studien durch.

Endovaskuläre Therapie eines rechtsseitigen Verschlusses (*) sowie einer linksseitigen hochgradigen Stenose (Pfeil) der Beckenarterien direkt nach Abgang aus der Aorta (links) bei einer 50-jährigen Patientin mit langjährigem Nikotinkonsum. Nach erfolgreicher Rekanalisation und Drahtpassage erfolgte eine Ballondilatation mit Stentimplantation beider Beckengefäßabgänge in V-Stenting-Technik (Mitte). Das Endergebnis (rechts) zeigt einen regelgerechten Gefäßeinstrom in beide Beine.

65-jähriger Patient mit Verschluss der rechten Arteria femoralis superficialis (links) und einer schmerzfreien Gehstrecke von unter 200m mit erfolgreicher Rekanalisation mittels Ballondilatation sowie Implantation eines selbstexpandierenden Stents (rechts).

72-jähriger Patient mit Verschluss der Kniearterie (sog. Arteria poplitea) (*) (links) und erfolgreicher Wiedereröffnung des Gefäßverschlusses mittels Ballondilatation und Stentimplantation (rechts).

50-jährige Patientin mit eingeschränkter Gehstrecke bei Verschluss des rechten Tractus tibiofibularis (Pfeile) sowie der rechten Arteria tibialis posterior (*) und erfolgreicher Rekanalisation mit Ballondilatation und Implantation eines Medikamenten-beschichteten Stents.

Das Vertebralis-Anzapfphänomen (sog. Subclavian-Steal-Syndrom) bezeichnet eine Strömungsumkehr im Bereich des hinteren Strömungsgebiets des Gehirns, die aufgrund einer Einengung der Schultergürtelarterie (sog. Arteria subclavia) verursacht wird. Im Normalzustand fließt das Blut aus dem Herzen ohne Umwege über die Hauptschlagader und die Arteria subclavia in die Armarterien. Beim Vorhandensein einer hochgradigen Einengung oder eines Verschlusses am Abgang der Arteria subclavia und der Betätigung des Armes, kann auf dem direkten Weg nicht ausreichend Blut in den Arm fließen. In dieser Situation „zapft“ sich der Arm das Blut vom Gehirn auf dem Umweg über die Wirbelschlagader (sog. Arteria vertebralis) ab, die von der Schultergürtelarterie über den Hals die hinteren Anteile des Gehirns versorgt. Diese Flussumkehr im Bereich der Wirbelschlagader kann, unter Belastung des entsprechenden Arms, neben Armschmerzen bei Armtätigkeiten auch zu Schwindel, Gangunsicherheit und plötzlichen Ohnmachtsanfällen führen. Meistens liegt den Gefäßeinengungen oder -verschlüssen eine Gefäßverkalkung (sog. Arteriosklerose) zugrunde. Von diesem Gefäßsyndrom ist die linke Seite häufiger betroffen als die rechte.

Eine hochgradige Einengung der Arteria subclavia erkennt man an einem um mindestens 20mmHg erniedrigten oberen Blutdruckwert (dem sog. systolischen Blutdruckwert) auf der erkrankten Seite im Vergleich zur gesunden Gegenseite. Darüber hinaus können die oben genannten Beschwerden klinische Hinweise auf eine mögliche Einengung der Arteria subclavia geben. Die Diagnose lässt sich mittels Farb-Duplexsonographie (Ultraschall) stellen. Weitere nicht-invasive Diagnoseverfahren sind die Magnetresonanztomografie (MRT) und die Computertomografie (CT).

Wie bei der Behandlung von Gefäßverengungen der Halsschlagader sollte bei Veränderungen der Schulterschlagader in jedem Fall eine optimale medikamentöse Therapie mit blutverdünnenden Medikamenten (Thrombozytenfunktionshemmer), Blutfettsenkern und Blutdrucksenkern bzw. Medikamenten zur Senkung des Blutzuckers (sog. Antidiabetika) erfolgen. Beim symptomatischen Subclavian-Steal-Syndrom sollte zudem eine Beseitigung (sog. Revaskularisation) der Einengung oder des Verschlusses der Arteria subclavia angestrebt werden, was heutzutage in der Regel durch eine kathetergestützte Ballondilatation und das Einbringen einer Gefäßstütze (Stent) oder in Ausnahmefällen durch eine Operation erfolgt.

Beispiel einer 78-jährigen Patientin mit hochgradiger symptomatischer Verengung (Stenose) der linken Armschlagader (Arteria subclavia) unter Miteinbeziehung der abzweigenden hinteren Hirnschlagader (Arteria vertebralis): Erfolgreiche interventionelle Behandlung mittels Implantation zweier überlappender Stents in der Arteria sublavia und der Arteria vertebralis.

Eine Nierenarterienstenose ist eine Einengung der Nierenschlagader (sog. Arteria renalis), welche ein- oder beidseitig auftreten kann. Tritt die Stenose in einem Alter über von 50 Jahren auf, so ist sie meistens durch Arteriosklerose bedingt. Hierbei kommt es im Rahmen von Gefäßwandverkalkungen zu einer Verengung der Arteria renalis, was zu einer Minderdurchblutung der Niere auf der betroffenen Seite führt. Bei jüngeren Patienten ist dagegen in der Regel eine fibromuskuläre Dysplasie für die Nierenarterienstenose verantwortlich, bei der es zu einer nicht-entzündlichen Verdickung der Arterienwand kommt. Durch die verminderte Durchblutung der Niere schüttet diese vermehrt das Hormon Renin aus, welches eine blutdrucksteigernde Wirkung über das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System vermittelt. Diese Form des Bluthochdrucks tritt in der Regel nur dann auf, wenn die Gefäßeinengung mehr als 75 Prozent des Gefäßdurchmessers beträgt. Ist die Verengung kleiner, ist der Patient unter Umständen symptomfrei. Durch die verminderte Versorgung der Niere mit sauerstoffreichem Blut kann es langfristig zu einer verminderten Nierenfunktion und letztlich zum Organverlust auf der betroffenen Seite kommen. Diese Gefäßverengung der Niere ist die häufigste Ursache der sekundären Hypertonie und ist in ca. ein Prozent bis fünf Prozent aller Fälle als Ursache eines Bluthochdrucks zu nennen.

Die Diagnose dieser Gefäßveränderung erfolgt zunächst mit der Farb-Duplexsonographie (Ultraschalluntersuchung) der Nieren und ihrer Gefäße. Hierbei können die Flussgeschwindigkeit des Blutes in den Gefäßen sowie die Gefäßweite bestimmt werden. Alternativ kann eine sehr genaue Darstellung der Nierengefäße mittels nicht-invasiver Magnetresonanztomographie (MRT) erfolgen.

Bei der Behandlung der Nierenarterienstenose sollte zunächst neben der Behandlung mit blutverdünnenden Medikamenten (Thrombozytenfunktionshemmer) und Blutfettsenkern eine konsequente Einstellung des Bluthochdrucks erfolgen. Hierzu können Einfach- bzw. Mehrfachtherapien mit Medikamenten notwendig sein. Bei einer hierdurch nicht ausreichenden Blutdrucksenkung sollte eine Beseitigung der Nierenarterienstenose angestrebt werden. Hierbei kommen in erster Linie Katheter-gestützte Verfahren zum Einsatz, bei denen, in vergleichbarer Weise zum Herzkatheter, ein Ballon bis zur Nierenarterie vorgeschoben und aufgedehnt wird, um das Gefäß zu weiten. Bei durch Arteriosklerose bedingten Gefäßveränderungen wird in der Regel auch eine Gefäßstütze (Stent) eingesetzt, die die Offenhaltung des Gefäßes gewährleisten soll. In unserer Klinik werden spezielle mit Medikamenten beschichtete Stents für solche Eingriffe eingesetzt, wie sie in der Kardiologie seit langem etabliert sind, um das Auftreten einer narbigen Stentverengung (sog. Restenose) zu verhindern.

Beispiel einer 78-jährigen Patientin mit hochgradiger symptomatischer Verengung (Stenose) der linken Armschlagader (Arteria subclavia) unter Miteinbeziehung der abzweigenden hinteren Hirnschlagader (Arteria vertebralis): Erfolgreiche interventionelle Behandlung mittels Implantation zweier überlappender Stents in der Arteria sublavia und der Arteria vertebralis.

Bei dieser Erkrankung handelt es sich um eine Einengung (sog. Stenose) bzw. einen Verschluss der Bauchschlagader (Aorta abdominalis), infolgedessen es zu Durchblutungsstörungen beider Beine kommen kann. Die verengenden Gefäßveränderungen können dabei auf die Bauchschlagader begrenzt sein oder sich bis in die Beingefäße erstrecken. Häufigste Ursache solcher Veränderungen ist eine Gefäßverkalkung (sog. Arteriosklerose), die zu einer Verengung des Gefäßdurchmessers der Bauchschlagader führt. In seltenen Fällen kann auch eine entzündliche Gefäßerkrankung zugrunde liegen. Patienten mit Bauchaortenstenose werden meist aufgrund einer belastungsabhängigen Claudicatio (sog. „Schaufensterkrankheit") beider Beine mit eingeschränkter Gehstrecke vorstellig. Häufig strahlen diese Beschwerden auch in die Gesäßregion bzw. in den Rücken aus. Oftmals sind junge Patienten, insbesondere Frauen, von diesem Krankheitsbild betroffen.

Die Diagnose kann durch eine Ultraschalluntersuchung (Farb-Duplexsonographie) gestellt werden. Das Ausmaß der Verengung bzw. die Beziehung zu anderen Gefäßabgängen der Bauchaorta werden in der Regel im Rahmen nicht-invasiver bildgebender Verfahren mittels Magnetresonanztomografie (MRT) und Computertomografie (CT) dargestellt.

Kontrastverstärkte Magnetresonanztomographie (MRT) der Bauchschlagader mit umschriebener Stenose der infrarenalen Bauchaorta (Pfeil) sowie Stenosen der Beckenarterien.

In der Behandlung der Arteriosklerose kommen neben blutverdünnenden Medikamenten (Thrombozytenfunktionshemmer) auch Medikamente zur Reduzierung der kardiovaskulären Risikofaktoren, wie beispielsweise Blutfettsenker und Blutdrucksenker bzw. Medikamente zur Senkung des Blutzuckers (sog. Antidiabetika), zum Einsatz. Bei deutlich eingeschränkter Gehstrecke kann eine Beseitigung der Gefäßverengung durchgeführt werden. Dies wird in der Regel durch schonende Katheter-gestützte Verfahren (endovaskuläre Therapie) erreicht, wobei eine Gefäßaufdehnung (sog. Angioplastie) mittels Ballonkatheter sowie die Einbringung einer Gefäßstütze (sog. Stent) mit einer sehr hohen Erfolgsrate durchgeführt werden können. Unter Umständen kann in bestimmten Fällen auch eine Operation notwendig sein.

78-jährige Patientin mit hochgradiger Stenose der infrarenalen Bauchaorta (links; Pfeil), die erfolgreich mittels Ballondilatation und Stenting behandelt werden konnte (rechts).